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做好围术期液体治疗,你需要关注这些!
发布日期:2018-4-4 11:46:02 浏览次数:269

 

    近日,我们科住院医师在PBL课堂上讨论了“目标导向液体治疗是否适用于ASAⅠ-Ⅱ级的成年人行中低风险手术”。课堂相当精彩,各个小组代表为我们带来了不同的视角和论据。有的小组直接请教本科室的教授;有的小组参考教材、查阅文献;也有的小组善于总结临床,印象最深刻的是高年级的师兄在uptodate上为我们带来了宝贵的循证医学证据。在这里做个小结,和大家分享。

 

一、输液管理的目标

    氧供不仅和血红蛋白、动脉氧分压有关,而且和心输出量有关,我们通关过控制血压,最终达到保证组织的灌注和氧供的目的。

    MAP = CO×SVR+CVP=SV×HR×SVR+CVP

1、外周阻力没有显著的病理学改变的情况下,良好的血压可以反应良好的心输出量,从而保证组织的灌注。 
2、在低排高阻的情况下,正常的血压仅能代表组织有正常的灌注压,但是不能代表正常的氧供。

 

二、液体管理的发展

① 、”Conventional”传统的补液治疗:
基于手术时间和手术严重程度来预测液体需求量而提出的液体管理治疗方法:随着医学的发展,很多研究指出传统补液治疗存在液体超负荷的现象,增加患者的术后并发症,如PONV、肺水肿、肠道水肿等,延长住院时间,增加医疗费用。基于这样的情况,“限制性”液体管理被提出和应用。

② 、“Restrictive”限制性液体治疗:
基于血压给予最小量的液体治疗。在传统液体治疗的基础上发展出限制性液体治疗主要得益于循证医学的发展:因此,限制性补液=生理需要来+术中失血量,简单来说是:丢多少补多少。但是,也有部分学者忧虑限制性补液会导致组织灌注不足。

③ 、“Goal-directed fluid therapy”目标导向液体治疗: 
上文提到,输液管理的目标是为组织提供充分的氧供。根据Frank-Starling曲线显示,通过液体治疗,提高SV是有极限的。因此,ΔSV<10%时(在3-5分钟内输注3ml/kg液体),继续输液对于改善组织灌注而言是无效的,并且因为输注过多的液体可能造成外周组织水肿,增加了各种并发症的发生率。目标导向液体治疗goal-directed fluid therapy(GDFT)旨在通过设定能够反映患者血管内容量的监测指标,并在围术期加以实时动态监测与处理,始终将该指标维持在正常范围,并由此降低患者术后的重大并发症,改善患者的术后转归。简单的来讲,目标导向液体治疗在于确保液体输注改善组织氧供的有效性,最大程度地避免不必要的输液。

    目前已经有循证医学的证据支持,目标导向液体管理策略可以有效降低术中过多液体输注, 并降低液体过多输注引起的多脏器并发症的发生,由此改进患者的术后转归。因此在ERAS中得到认可和应用,也麻醉学向围术期医学发展的体现之一。

 

三、目标导向液体治疗的指标

    反映组织灌注的指标如乳酸、尿量存在滞后性,因此临床上广泛采用血流动力学指标来指导输液。循证医学证据支持动态血流动力学指标SVV、PPV等优于静态监测指标CVP、PAWP等。
1 每博量变异率(stroke volume variability, SVV)
SVV>13%--患者血管内有效循环血量不足--加快输液
SVV<13%--患者血管内有效循环血量足量—以 1~2 ml/(kg·h)的速度输液
条件:机械通气下,潮气量≥8 ml/kg;无严重瓣膜疾患及严重心律失常。

2 脉压变异率(pulse pres-sure variability, PPV)
 PPV >15%--血管内有效循环血量不足--加快输液
 PPV <15%--血管内有效循环血量充足-- 以 1~2 ml/(kg·h)的速度输液
条件:机械通气+有创动脉血压监测

3 每搏量(stroke volume, SV)和ΔSV
在 3~5 min 内给患者输注理想体重3 ml/kg 的液体,在输液结束后自动获得 ΔSV。
ΔSV<10%--以 1~2 ml/(kg·h)的速度输液
条件:设备,如 LIDCOplus
注:液体负荷试验一定要把握好适应症,心功能不全的患者禁忌使用,以免液体在短时间内超负荷引起心衰。 

4 灌注指数(perfusion index, PI)或脉搏变异指数(pleth variability index, PVI)
 PPV >13.5%--血管内有效循环血量不足--加快输液
 PPV <13.5%--血管内有效循环血量充足-- 以 1~2 ml/(kg·h)的速度输液
影响因素:活血管药物、温度、环境光线、心律失常等,影响因素较多,临床不推荐

 

四、液体治疗方案的选择

    1、对于创伤较小或中等的外科手术,由于术中液体丢失量和转移量少,因此建议使用限制性补液策略,液体种类建议使用平衡盐溶液(如乳酸钠林格液)作为基础补液。术中应结合患者术前液体状况和对麻醉和外科创伤的反应,决定是否使用液体治疗以改善心排量,稳定血流动力学,最大可达40 ml/kg。液体种类补充应以平衡盐晶体液为主,必要时可补充少量胶体溶液。

    2、创伤大,术中出血量和液体转移量大的手术,推荐采用限制性或目标导向液体治疗的策略。重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。麻醉前应做好容量状况的评估,术中最好采用动态血流动力学监测指导液体治疗。术中使用平衡盐晶体液补充显性和非显性失水,输注剂量为1~2 ml·kg-1·h-1;输注胶体溶液补充出血造成的低血容量,一旦符合输血指征,则应输注血制品。输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%,CVP 6~8 mmHg,尿量不少于0.5 ml·kg-1·h-1,混合静脉血氧饱和度不低于75%,血乳酸不大于2mmol/L,SVV、PPV不大于13%。(中华医学会,麻醉学分会,麻醉手术期间液体治疗专家共识2014)
 
    尽管现有的研究和证据都发现限制性液体治疗或(和)目标导向液体治疗策略可以缩短住院时间,改善肠道功能,减少术后并发症的发生率和术后死亡率,但这些研究结果仍然不足以确定最佳的液体治疗方案,我们期待能够反应组织实时氧供状态的直接动态指标的诞生。

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